当患者氧合障碍且常规临床治疗方法作用有限时，不妨试试俯卧位通气~49岁男子溺水后紧急抢救患者，男，49岁，于入院前2小时余被家属发现溺水，被拖离水面急来我院，途中予以胸外心脏按压，入院后继续胸外心脏按压，应用抢救药物，并予以紧急气管插管接呼吸机辅助呼吸，气管内大量血性泡沫，经抢救恢复窦性心律，行CT检查后收入ICU。转入后予患者呼吸机%纯氧吸入，患者呼吸急促，口唇紫绀，全身皮肤湿冷，潮气量ml左右，听诊肺部呼吸音低，痰鸣音明显，双下肺可闻及湿啰音，监护示患者血氧饱和度降至70%左右，气管镜示气管内有淡血性渗出及大量食物残渣，血气分析示：二氧化碳分压85mmHg；氧分压47mmHg；予增加呼吸机支持条件，肺部情况未改善。应用俯卧位通气，夜间患者氧分压恢复正常，二氧化碳分压36mmHg；氧分压63mmHg。俯卧位通气作用竟如此强大，那么俯卧位通气改善患者氧合机制究竟是什么？它适用于什么样的患者呢？俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(proneposition，PP)进行机械通气。俯卧位改善氧合的可能机制有4个：（1）改善肺部通气/血流比值；（2）肺泡复张增加、过度扩张减少；（3）胸膜腔压力梯度重新分布；（4）俯卧位使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流，心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少。俯卧位通气适合氧合障碍的病人，急性肺损伤和ARDS病人，可以通过使用俯卧位通气改善病人的氧合状态。无论任何原因的肺水肿，合理使用呼气末正压(PEEP)，仍需要较高的吸入氧浓度，可以考虑使用俯卧位通气。俯卧位通气也有明确的禁忌症，以下这些病人不适宜使用俯卧位通气：（1）病人有明确的血流动力学不稳定、急性出血、心律失常时，不适合应用俯卧位通气，因较大的体位变化可能加重上述情况；（2）妊娠的女性病人腹部膨隆，将体位变换成俯卧位时可能会导致腹部受压，影响胎儿的发育，严重的可能导致胎盘早剥、宫腔出血、胎死宫内等严重后果；（3）近期脊柱手术、脊柱损伤、脊柱稳定性差、颅内高压、腹部手术也被列为俯卧位通气的禁忌证。当然俯卧位通气禁忌证是相对的，临床应用时应综合考虑病人的情况。俯卧位通气应该如何实施？一般在体位翻转过程中需要6~8人参加，为便于整改翻转过程统一协调，应有一名有经验的护士总指挥。具体步骤（1）由指挥者发出指令，将患者移向一侧，面向对侧呈90°侧卧，而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。（2）将患者头偏向一侧，头部垫高15°～30°，面部置水枕或者使用头部面罩，辅以薄的软硅酮泡沫敷料，头偏向呼吸机一侧，避免眼部受压。（3）双肩下垫软枕，骨盆下垫一大三角软枕，使腹部悬空，防止腹主动脉受压，影响静脉回流。（4）两侧手臂向上伸直放于头两侧，整个过程必须保证气管导管、呼吸机管、静脉导管及其他引流管等通畅。针对俯卧位的患者，护理要点如下：（1）严密监测生命体征密切观察病人心率、心律、血压、呼吸、氧合等。定时动脉血气分析监测，根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。观察病人意识及瞳孔对光反射，如果清醒病人在治疗过程中出现躁动不安、挣扎等，应及时报告医生，必要时追加镇静剂。（2）人工气道的护理每班观察气管导管插入深度并测量气囊压力，妥善固定气管导管或气管切开套管，防止扭曲、过度牵拉或松脱。除使用普通胶布固定导管外，可增加绳带固定，避免受唾液或分泌物的影响。每日更换湿化水并随时添加，并保持呼吸机的管道处于低位，以免影响潮气量及积水倒流翻转体位后，头部处于较低的位置，痰液及分泌物易于流出，需增加清理气道分泌物次数，避免导管堵塞；加强口鼻腔分泌物清理，保持局部清洁。根据病人体位翻转间隔时间调整基础护理时间，口腔护理、会阴护理、眼部护理、面部清洁安排在仰卧位时间段进行。（3）预防压力性损伤俯卧位时面部、眼部、乳部、髋部及会阴部等部位受压容易产生压力性损伤。尤其是较长时间处于俯卧位的病人，更容易出现。需要经常在小范围内挪动病人，避免一个部位长时间持续受压。2～4h更换头部、肢体的位置。注意转动头部，避免长期压迫眶上神经，双手自然上举，与身体平行，放于头部两侧软枕上。可以选择合适的压力缓冲器具，如软枕，垫于双侧髂前上棘、膝、踝关节处，以保护骨隆突及支撑区，尽量加大支撑面，减少对身体局部的压强。（4）营养支持相关文献记录，肠外营养支持与血管通路有关，一般不受体位限制，体位变换一般不会影响病人肠内营养的实施。在体位翻转前0.5~1.0h暂时停止使用肠内营养，翻转前需要检测胃残余量，避免在翻动过程中因反流、呕吐等导致误吸、窒息等并发症的发生。但是在使用较大剂量的镇静药时，可能会导致胃残余量增加，需增加监测的频率，及时调整肠内营养的速度。俯卧位通气实施成本较低，尤其是在降低重症监护室ARDS患者病死率及费用方面具有显著优势。但是，实施过程中，要加强护理和观察，尽早发现并防范并发症，才能确保俯卧位通气的有效实施。-THEEND-
来源：中国护理管理
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本文编辑：佚名
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