心悸的证治，从文献来看，早见于张仲景《伤寒论》：“伤寒脉结代心动悸，炙甘草汤主之。”此方对于阴阳两虚而偏于阴虚的心悸证，能收到良好的效果。笔者年曾治一老人，因惊骇引起心悸，久未愈，就诊时已发展到悸动不安，不能入睡三日。诊其人瘦，脉细促无力，舌淡苔少，面带浮红，给以炙甘草汤。一剂能睡，三剂而愈。但此方并不如有些医家所说，但脉结代者，当先用此方。应辨证沦治，否则无效。当然炙甘草汤确为良方，《千金方》用以治虚劳不足；《外台秘要》用以治肺痿：《温病条辨》减去参、桂、姜，枣，加白芍以治下焦温病之脉结代者。后世治诸虚不足之方剂，受此方影响甚大。
《金匮要略》用半夏麻黄丸治疗心下悸。心下悸是不是心悸，注家有争议，因还有五苓散治脐下悸之文。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治篇》：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”故后世总结张仲景治心悸辨证有二：一曰虚，二曰饮。唐宋学者多用之。
宋《三因极—病证方论》辨惊悸分：因受惊在心胆经属不内外因；因事不从心，气郁涎聚，在心脾经，属内因；因冒寒暑湿，寒闭诸经，属外因。并强调五饮停蓄，闭于中脘者最使人忪悸。
明《证治准绳》概括宋元之论，对悸的辨证大致分：心气虚，心血虚，阴精不足，相火妄动，郁火，水气凌心，痰。论治方面，王肯堂总括为：“水停心下者，半夏麻黄丸，温胆汤或导痰汤；脉结代而悸，炙甘草汤；久思所爱，触事不意，虚耗真血，养营汤；阴火上冲，头晕眼花，齿落发秃，宜滋阴抑火汤或加养心之剂，久服降火药不愈，加附子或参芪；所求不遂，或过误懊悔，宜温胆去竹茹加人参、柏子仁下定志丸……。”
《景岳全书》认为怔忡惊恐，辨证虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴、心本乎肾。虽指出宜辨寒热痰火，但强调养气养精，滋培根本。
清代大致继承了明代的论点，而在处方用药方面更加多样化。如《类证治裁》论怔忡惊恐，详引张景岳的理论和治法之后，认为：心火炽甚用安景丸；心血虚热，用四物安神汤；心神浮越，酌用清镇汤；水衰火旺，心动不安，用天王补心丹；汗下后气虚，用益营煎；营卫俱衰，脉来结代，用养心汤；心动而卧不安，用枣仁汤；思虑烦劳，心动不安，养营汤；忧思郁结，怔忡不已，归脾汤；心虚怔忡自汗，养营汤去木香加浮小麦；气郁不宣，怔忡不足，加味四七汤加姜汁、竹沥。痰火怔忡，时作时止，用参胡温胆汤、金箔镇心丸；水停心下，茯苓甘草汤、半夏茯苓汤；脐下悸动，为肾气上凌，五苓散加辰砂；因痰饮而悸，导痰汤加参桂。上述可见前人对心悸辨证的一斑。
从笔者粗浅的体会来看，今天对心悸的辨证宜与西医的辨病结合起来，从而找出新的规律，以提高辨证论治的水平。笔者这方面的经验还少，略举一二以抛砖引玉。
1.冠心病的心悸
对于冠状动脉粥样硬化性心脏病的病机，从中医角度来看，心阴心阳之虚为本，痰瘀闭阻为标，是标实本虚之证。辨证宜分心阴虚(兼痰或瘀)、心阳虚(兼痰或瘀)、阴阳两虚(兼痰或瘀)，或以痰瘀闭阻为主，兼见阴虚或阳虚或阴阳俱虚。冠心病而见心律失常者亦应按此辨证。
广东地处南方卑湿，至易聚湿生痰，故以心阳虚兼痰者最为多见。心阳虚兼痰证，除了冠心病共有证候外，心悸而脉滑或结或代，舌胖嫩有齿印，苔白厚润或浊或腻或舌中心有酱色苔。治则宜益气除痰以通心阳，笔者喜用《千金方》的温胆汤去生姜加党参。《千金方》着眼于温胆寒，故重用生姜，以治大病后虚烦不得眠。笔者用此方则着重于益气，故以参易姜。其偏虚寒者，则去竹茹加桂枝或桂心；气虚甚者则加黄芪、白术或吉林参：兼瘀者加失笑散或田七末。
若心阴虚而兼痰者，除一般冠心病证候外，心悸脉弦滑或促或代，舌嫩红，苔白或中浊。治用生脉散合温胆汤，以胆星易法夏加珍珠层粉(广东出产，价廉于珍珠粉甚多)。若兼瘀者(脉不滑而反涩，舌绛红或黯红，或舌边有瘀点瘀斑)加丹参、毛冬青或田七末之类。
上两类型兼有高血压者选加草决明，钩藤、牛膝或川芎、赭石、杜仲之属。兼高脂血症者，酌加草决明，山楂、何首乌、布渣叶之属。心阴心阳虚兼瘀或痰者，酌情合并使用上述方剂加减化裁。心肌梗塞合并心律失常者，多属痰瘀闭阻而兼虚，当以治标证为主，加入养心安神药随证治之。
2.风湿病的心悸
风湿病引起心悸，可见于风湿病心脏炎及慢性风湿性心脏病。此病除应按痹证辨证之外，应重视心悸的辨证，注意邪与正的矛盾的关系。正指心阴、心阳、心阴心阳之虚为本，风湿与瘀为标，亦属标实而本虚之证。治疗宜攻补兼施，以攻为补，寓攻于补，互相配合是治疗本病的关键。
风湿病心脏炎是以心阴虚及风湿重者为多见。笔者常用生脉散以益气养阴，用威灵仙、桑寄生、蒺藜、木瓜之属以疗风湿。若兼瘀则以丹参、红花，桃仁之属以祛瘀。慢性风湿性心脏病则以阴阳两虚和瘀重者为多见，宜双补气血加养心安神以治本，用丹参、桃仁、红花或失笑散之属以治标。
病案举例
李XX，女，36岁，工人。
患者关节痛已七、八年。于年1月起见心悸、胸口有压迫感。1月4日心电图结论为窦性心动过速；不完全性右束枝传导阻滞；第一度房室传导阻滞。1月12日来诊，证见心悸，胸翳有压迫感，关节痛，面垢，疲乏无力，睡眠只有二、三小时，胃纳一般，舌嫩淡，苔白，脉细数而涩、促。治以养阴益气为主。处方：太子参七钱，麦冬三钱，五味子三钱，桑椹子四钱，女贞子五钱，沙参四钱，丹参五钱，玉竹五钱，甘草二钱，枳壳钱半，桑寄生一两。
二诊：服前药21剂后，诸证有所改善，脉舌同前。因虚象有所减轻，故稍增治标之药。
处方：桑寄生一两，白蒺藜四钱，威灵仙四钱，太子参八钱，丹参四钱，麦冬三钱，五味子三钱，炙甘草钱半，淮山四钱，云苓三钱，鸡血藤五钱
三诊：服前药14剂，心悸已止，睡眠转佳，胃纳尚可，阴天胸口仍有不适感，关节痛大减，怠倦，舌淡嫩，苔白，脉右细左涩、数、时促(每分钟一、二次早搏)。治守前法。处方：照前方加宽筋藤去丹参。
四诊：服前药30剂，心悸一直未再发，精神、食欲均佳，但关节仍痛，舌嫩，舌上有冒针头样红点，苔薄，脉细数，已无促脉。治疗仍以祛风湿为主。处方：桑寄生一两，白蒺藜四钱，威灵仙四钱，鸡血藤六钱，太子参八钱，麦冬三钱，五味子三钱，炙甘草二钱，云苓三钱，淮山四钱，宽筋藤六钱。
追踪半年，心悸未再发作。[1]
参考文献：
[1]邓铁涛，赵立诚，李贵芬.略谈心悸的辨证论治[J].新医药资料，，（4）：47-48，50.
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