创新是医学发展的核心竞争力。经过多年的努力，中国心律学界已经从学习、引进进入赶超乃至引领的阶段。为了更好的展示心律失常领域中国原创的新理念和新术式等学术成果，亚洲心律学会（AHRA）发起《AHRA中国心律新原创》宣传推广活动。此活动由业内专家根据学术创新性、临床显著性和未来学术价值等标准，筛选出上一年度由中国心律学医生自主发表的具有国际先进性的最新原创成果，向广大临床医生分享中国心律新原创新动力。本次分享专家为首都医科医院马长生教授团队带来的《左侧位导丝指引，马长生团队改进干性心包穿刺方法》，欢迎大家在线阅读。
干性心包穿刺术已成为复杂心律失常导管消融术中必不可少的关键技术。该技术自年首次由Sosa教授报道后，经历了20余年的拓展与创新，目前已经较为成熟地用于器质性室性心动过速、特发性室性早搏、心房颤动及心外膜旁路等多种心律失常的治疗中。 为进一步提高该技术的安全性与实用性，首都医科医院马长生教授团队龙德勇医生等提出了左侧位导丝指引下干性心包穿刺的新方法，其初步结果近期发表于《JCardiovascElectrophysiol》杂志。同期发表的述评高度评价该技术，认为它或可作为干性心包穿刺术的首选方法，预防心肌损伤的同时避免造影剂的应用。一
心包及其临近结构的解剖特征 首先，我们对心包及其临近结构的解剖特征进行简要的概述。心包分为纤维心包和浆膜心包，前者由纤维结缔组织构成，向上包裹并连接主动脉、肺动脉主干、肺静脉及上腔静脉等大血管，向下与膈肌相连。浆膜心包位于心包内层，进一步分为脏层和壁层，脏层包裹于心肌的表面，壁层与纤维心包紧密相连。心包腔实际是由浆膜心包的脏层和壁层形成的腔隙，内含15~25ml的液体。 心包脏层和壁层在与大血管相连处返折，同样形成许多潜在的间隙，这类间隙均位于心脏的基底部，对导管在心包腔内的移动不会造成影响。在极为少见的情况下，部分患者可能合并先天性的心包缺如，其尸检发生率约为1:，且多数情况下患者无明显症状。术前可通过CT或磁共振成像（MRI）加以确诊，术中透视下可见这类患者的心影向左移位，而无明显的气管移位，这类患者为心包穿刺的禁忌。二
左侧位导丝指引下干性心包穿刺新方法 从左侧位观察心包及邻近结构，可见心包穿刺的关键部位，即Larrey三角区域。该区域由左侧膈肌、胸骨后缘和心尖部心包包围形成，由于局部无骨骼、脏器的阻碍，且可直观地观察到穿刺针的进针深度和左侧膈肌的高度，是指导干性心包穿刺的理想体位。本方法基于左侧位进行穿刺，具体步骤如下。 准备工作如常规心包穿刺流程一致，在局部麻醉后或全身麻醉下，首先在右前斜位下选择心尖和心底部中点位置作为进针点，优选麻醉专用的17GTuohy针，也可选用普通静脉穿刺针，经左肋膈角部位进针。我们通常选用经后壁方式穿刺进入心包腔，因朝向后下壁穿刺时穿刺针与心底部接近平行，避免因触碰心室前壁而造成穿入的风险。 当患者体型较肥胖时，应注意不可按压患者腹部，因该动作将引起膈肌抬高，增加并发症风险。操作时左手推送针尖，右手推送J型长导丝，以相同速度推送，在进入Larrey三角区域前，导丝末端始终位于穿刺针内部。 当穿刺针进入Larrey三角后，保持穿刺针不动，右手推送导丝使其头端突破针尖，进入该区域内，继续推送导丝直至J型头端接触纤维层心包。此时，导丝末端反折，同时右手可感受到心脏搏动。该步骤可大致定位心包的位置，为后续穿刺提供依据。 再次将导丝收束至穿刺针内部，至与针尖平齐，同时调整导丝末端与针尖为同一方向，推送针尖与导丝至纤维心包边缘。此时，左手可感到心脏搏动，进一步推送穿刺针可有突破感或落空感。 此时由于前送阻力突然下降，导丝将立刻落入心包腔内，继续向外推动导丝至J弯完全送出。若有阻力，则未穿入心包；若无阻力，则继续送出导丝证实。若穿刺成功，可见导丝沿心影分布；若穿入心室或膈上其他部位，导丝将送出心影，可使用左前斜位加以确认。三
临床数据证实新方法高成功率和安全性 本项研究入选年至年共计73例经心外膜导管标测和消融的室速患者，其中32例患者接受传统造影剂指导下的心包穿刺，41例患者接受导丝指导下的心包穿刺。为减少初期技术不熟练对结果的影响，排除了年之前早期行心包穿刺的患者。 造影剂组和导丝指导组患者的平均年龄（46.46±3.27岁vs.50.43±2.47岁，P=0.58）、体重指数（23.95±0.57vs.25.56±0.69kg/m2，P=0.21）、左室大小（49.65±1.45vs.52.83±1.58mm，P=0.12）等基线资料无显著差异。 总体心包穿刺的成功率，造影剂组和导丝指导组分别为93.6%和97.2%，无明显差异。导丝指导组透视时间平均4.38±0.46分钟，穿刺时间平均5.34±0.50分钟，同样未观察到显著差异。 安全性方面，造影剂组5例穿刺误穿入右室，而导丝指导组仅有1例（P=0.）。其他并发症，包括心包积液、心脏压塞等，两组发生率均较低且无显著差异。两组均无死亡等严重不良事件发生。四
简单的技术改进即可带给患者切实的获益据一项大型多中心队列研究报道，干性心包穿刺术约用于20%的室性心律失常导管消融中。然而，尽管该技术在穿刺器材、投射角度及辅助工具等方面有了诸多突破，但仍存在学习曲线较长、潜在并发症风险较高等缺点，在一定程度上限制了在临床中的普及和开展。
对比既往穿刺方法，无论是采用"needle-in-needle"方法，还是使用实时压力/频率监测，在穿刺过程中均高度依赖穿刺针在接触纤维层心包时的"帐篷征（tentingsign）"，且针尖直接裸露，在穿刺针前送过程中可能增加误入右室的风险。
本研究所述方法在穿刺之前通过导丝可初步掌握心包所在位置，对后续进针深度有了大致判断。且在穿刺成功即刻，导丝头端将落入心包腔内，在一定程度上避免了继续推送穿刺针导致的心肌损伤。
与此同时，带造影剂穿刺时，如果第一次不能成功进入心包腔内，推注造影剂后会产生局部的造影剂滞留。再次推送穿刺针时滞留的造影剂会遮挡进针处，影响对进针深度的判断，多次穿刺不成功甚至会影响判断是否进入心包腔内。而且，判断推注造影剂是否进入心包腔内，依据是造影剂的扩散方向和范围。当有心包腔黏连或穿刺针进入膈下时，造影剂的扩散方向会出现变化，从而影响判断。
采用导丝判断穿刺部位，可以从容地进行多次多标准的验证。当传统带造影剂穿刺证实进入心包后，需要退出注射器后沿穿刺针送入导丝，该过程可能因穿刺针滑落而导致穿刺失败。尤其是，患者因疼痛深呼吸时膈肌下移，造成穿刺针上翘，这一瞬间末端无保护的针尖也可能误入右室，导致损伤。而在全程导丝指导的保护下，可将该风险降低。
目前广泛应用于临床的各类室性心律失常的导管消融方法和技术虽种类繁多，但绝非成熟完美，我国心脏电生理学者在此领域积累了大量的经验与数据。近年来，在一大批中青年室性心律失常导管消融术者相继涌现的同时，来自我国的原创研究也不断登上国际舞台，为该类疾病的诊疗贡献了更多证据。例如，我国在去年完成了首例体外膜肺氧合（ECMO）辅助下器质性室速的心外膜导管消融。
正如本方法所述，简单的技术改进即可带给患者切实的获益。我们应功崇惟志，业广惟勤，以创新为动力，以患者的获益为目标，致力于推动室性心律失常乃至心律失常领域的进步！
来源1.De-YongLong,Li-PingSun,Cai-HuaSang,etal.Pericardialaccessviawire-guidedpuncturewithoutcontrast:Thefeasibilityandsafetyofamodifiedapproach.JCardiovascElectrophysiol.;1-8.2.BharatNarasimhan,HarikrishnaTandri."Feeling"yourwaytothepericardium-Anewapproachtoanoldspace.JCardiovascElectrophysiol.;1-8.源自：心在线专家简介
马长生，现任首都医科大学心脏病学系主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科医院心内科主任、主任医师、教授、博士生导师。
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4、中国心律新原创｜林加锋：心室流出道不同区域室性心律失常有效靶点腔内双极电图特征的差异———未经授权不得转载，转载请注明CCAS心律会———
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