编者：单亮 郭成军
单位：医院心脏起搏器与CIED中心
过去右室起搏是心室起搏的标准方法，但长期的右室起搏会导致右室心肌病变。而希氏束起搏（HBP）及左束支区域起搏（LBBAP）可以直接夺获希氏束-浦肯野系统，因此被认为是更加生理性的起搏方法。LBBAP是将电极拧进间隔到达左室间隔面，夺获希氏束浦肯野系统的远端；相比较HBP，LBBAP有较低的起搏阈值和更好的感知，克服了HBP的两个重要限制。绝大多数的LBBAP通过有固定螺旋的无腔起搏导线（LLL，美敦力起搏导线）及专用于HBP的预塑形鞘管（美敦力CHis）实现，在心动过缓及心衰患者中都获得了较高的植入成功率。尽管钢丝支撑的可伸缩螺旋导线（SDLs）在HBP中有应用，但用于LBBAP仅有两篇个案报道。JanDePooter等电生理学家在《JCE》杂志上发表文章，比较了应用LLL导线及SDL导线在LBBAP中的植入成功率及短期的起搏参数。
研究方法研究人群：这是一项前瞻性研究，连续纳入年11医院住院的心动过缓或心衰的LBBAP成年患者。心动过缓患者中，LBBAP尝试用于首选起搏策略，或在HBP失败的患者。心衰患者中，LBBAP用于左室电极植入失败的患者。基于心内科医生的偏好和产品供货，入组患者非随机分为SDL组及LLL组。医院伦理委员会批准，所有入组患者签署了知情同意书。
LBBAP植入过程：LLL组应用直径4.1Fr的固定螺旋的无腔起搏导线（美敦力电极）及预塑形长鞘（CHis，图1A）。SDL组应用直径5.6Fr的钢丝支撑的可伸缩螺旋导线（百多力SoliaS60电极）及预塑形鞘（百多力Selectra3D，图1B），这种鞘根据头端弯的大小有3种3D形状，大弯的半径分别是40mm、55mm及65mm，有32cm和39cm两种长度。两种电极导线的螺旋长度及导线头端表面积略有不同：LLL电极头端固定螺旋长1.8mm，螺旋表面积3.6mm2；SoliaS60电极头端可伸缩螺旋最长1.8mm，螺旋表面积4.5mm2（图2）。
图1LBBAP不同导线及鞘，A.直径4.1Fr的固定螺旋的无腔起搏导线（美敦力电极）及固定弯递送鞘（美敦力CHis）；B.直径5.6Fr的钢丝支撑的可伸缩螺旋导线（百多力SoliaS60电极）及新递送鞘（百多力Selectra3D），钢丝支撑电极需要预先拧出头端螺旋（红色箭头），同时拉紧内部线圈（蓝色箭头）。
图2不同导线头端尺寸大小左图为导线有长1.8mm固定螺旋，右图为SoliaS导线有长1.8mm可伸缩螺旋。
电极不需要预处理，可直接将其送入CHis鞘中。而SoliaS电极需要在植入前用螺旋将头端的电极顺时针完全拧出来，再继续顺时针拧使内部线圈拉紧（图1B），这样的预处理可以避免电极头端弯曲。
LBBAP根据黄伟剑教授的方法进行，即在X线下用导线定位希氏束区域，导线在右前斜下往心尖方向推进1-2cm，并逆时针转动导线使其贴向间隔部位。左前斜下注射造影剂确定电极导线垂直间隔方向，起搏电极后心电图V1导联QRS波呈现宽“W”形态。确定位置后拧LLL电极及SDL电极以固定导线，拧SDL电极时钢丝始终在电极里，SDL电极的预处理使得内部线圈拉紧直接进入室间隔，不需要额外的螺旋转动机制；如果需要重新更换植入位置，需要再次重复预处理SDL电极。随着导线被拧入间隔，V1导联QRS形态逐渐由W形变成右束支传导阻滞形态，过程中要监测电极阻抗变化及透视下导线与间隔关系。
成功的LBBAP标准为V1导联呈右束支阻滞图形，同时不管在高输出起搏还是低输出起搏下V5-V6导联左室达峰时间短且稳定，BARD电生理标测系统标测到左束支电位。最后透视下应用造影剂确定电极导线植入深度及位置（图2）。有以下其中一个表现说明电极导线可能穿透左室间隔面：电极阻抗忽然下降Ω，起搏阈值升高3V，造影剂外渗入左室内；此时需要撤出电极，重新定位起搏位置。
数据采集：需要采集患者的基线资料、心电图、起搏器植入适应症，术中及随访时电极导线的起搏阈值、感知、阻抗等电生理参数，起搏的QRS形态及时限，LBBAP时V5-V6导联左室达峰时间，术中拧螺旋次数、透视时间、术中并发症等。所有入组患者术后均需要完善超声心动图以评估手术相关并发生的发生。
研究结果患者基线资料：研究共纳入50例患者，平均年龄70±14.1岁，女性占44%。16%患者（8例）病态窦房结综合症，60%患者（30例）房室传导阻滞，24%患者（12例）心衰。SDL组入组23例（46%），LLL组入组27例（54%），患者的基线资料、心电图特点、起搏适应症比较如表1。
表1患者基线资料
LBBAP植入成功率分析：手术整体成功率88%，SDL组成功率87%（20/23），LLL组成功率89%（24/27），两组无显著差异，p=0.。手术流程见表2，两组拧螺旋次数、植入电极深度、手术时间、射线暴露时间无统计学差异。6例LBBAP失败的患者，LLL组3例分别是由于：前间隔心肌梗死致高起搏阈值，室间隔外科修复手术，右房扩大致导线植入失败。SDL组3例分别由于：右锁骨下静脉入路致切开鞘后导线移位，右侧植入导致鞘的扭矩阻碍导线拧入（后应用更小的LLL电极联合Selectra3D鞘成功植入），松脱的室间隔致电极缠绕。
表2手术流程及电生理特点比较
LBBAP时电生理参数及起搏心电图特点：SDL组及LLL组LBBAP植入如图3、图4，两组电生理参数及起搏心电图特点见表2。两组术中单极起搏阈值均较低且稳定，SDL组0.5±0.15V/1.0ms，LLL组0.4±0.17V/1.0ms，p=0.。QRS时限SDL组±20.3ms，LLL组±23.6ms，无显著差异，p=0.。左室达峰时间两组相近，SDL组73±15.2msvsLLL组71±11.2ms，p=0.。在窄QRS波患者中LBBAP治疗后QRS宽度由98±15.9ms延长到±17.7ms（p=0.）；在左束支阻滞患者中QRS时限明显缩短，±16.7msvs±26.3ms，p=0.；这种QRS时限的变化SDL组及LLL组类似。SDL组有35%左束支起搏，LLL组有13%，p=0.。
图3LBBAP应用钢丝支撑导线及无腔导线示意图，A.钢丝支撑导线（SoliaS），B.无腔导线（导线）
LBBAP并发症分析：表2中比较了LBBAP相关并发生的发生，术中左室间隔急性穿孔SDL组有1例、LLL组2例，但均无临床症状。术后1天超声心动图见SDL组有1例冠状动脉间隔瘘，但随访6个月此患者无冠脉缺血的临床表现；术后1天心肌酶升高（TnTpg/ml），但超声心动图未见室间隔缺损表现。
随访时电生理参数分析：中位随访3±2.1月内起搏阈值仍低且稳定，SDL组、LLL组的电生理参数随访中均无统计学差异，无导线重置发生。
术后1月随访发现，所有心衰合并左束支传导阻滞患者的心功能至少改善1级（NYHA分级），超声心动图示不同步消失，EF值也明显提高（37±11%vs45±14%）。
研究结论钢丝支撑的可伸缩螺旋导线在LBBAP中的可行性及植入成功率与固定螺旋的无腔起搏导线相似，两者植入术中及短期随访的电生理参数均比较稳定。
局限性1、本研究为单中心、小样本、非随机研究，仍需要多中心、大样本的研究来验证。
2、本研究术者均是HBP及LBBAP经验丰富的术者，因此研究结果不适用于经验尚浅的术者。
3、由于房室传导阻滞及左束支传导阻滞患者比例高，术中应用左束支起搏比例少。
4、尽管术中采用了多个LBBAP的标准，但仍难以明确区别左室间隔面起搏。
5、需要更长的随访时间来评价长期起搏效果。
6、不同类型电极拔除的安全性及可行性仍需要研究。
专家简介扫描 郭成军，医学博士，医院主任医师，心内六科主任，研究生导师。国家医师资格考试专家委员会委员，卫生部心血管介入诊疗培训中心冠心病与心律失常导师，《中华心律失常学杂志》、《中国心脏起搏与心电生理学杂志》编委。
-4年于青岛医学院医疗系学习。9年获山东医科大学内科心血管病学硕士学位。5年获首都医科大学内科心血管病学搏士学位.医院心内科进修。年-年赴美国MedicalcollegeofVirginia心内科访问学者。年调医院心脏中心。0年调入首都医科大学附属医院，获山东省科技进步二等奖1项,北京市科技进步二等奖1项，三等奖2项。双腔无导线起搏器国内专利5项，美国专利2项。目前已发表论文余篇。参编专业著作16部，3部为英文著作，2部由美国出版。专业特长为冠心病与心律失常的介入治疗。
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本文编辑：佚名
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