掌握：窦性心动过速、窦性心动过缓的临床表现、心电图表现及处理原则。??病态窦房结综合征的病因、心电图表现及处理原则。??房性期前收缩心电图表现及处理原则。??心房扑动及颤动、阵发性室上性心动过速的常见病因、临床表现、心电图表现及处理原则。?????预激综合征临床表现、心电图表现及治疗原则。??室性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗原则。??阵发性室性心动过速、心室颤动的常见病因、临床表现、心电图表现及治疗原则。??房室传导阻滞的常见病因及心电图表现及治疗原则。
?了解：?心律失常的分类、发生机制、电生理现象、临床意义、基本检查方法、适应症、非药物治疗方法（电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用）。??抗心律失常药物的分类，主要药物的适应症及不良反应。??窦性心律失常的病因及临床意义。??房性期前收缩和房性心动过速的常见原因，房颤的临床类型，预激综合征的病因。??室性期前收缩和阵发性室性心动过速的类型。??左、右束支传导阻滞的病因、临床意义、心电图特点及治疗。?
第一节??概述心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和浦肯野纤维网。
心律失常（cardiacarrhythmia)：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。其可见于生理情况，更多见于病理性状态，包括心脏本身疾病和非心脏疾病。
心律失常的病因??
?遗传性：基因突变导致的离子通道病、心肌病等
?后天获得性：生理因素：运动、情绪变化、睡眠等????????病理因素：各种器质性心脏病（冠心病、髙血压性心???????脏病、风湿性心脏病、瓣膜病、心肌病、心肌炎和先天性心脏病等）????????全身性因素：（药物毒性作用、各种原因的酸碱平衡及电解质紊乱、????????????????????????????????????神经与体液调节功能失调等）????????其他器官障碍：（甲状腺功能亢进、贫血、重度感染、脑卒中等）?
?胸部手术、心导管检查等
心律失常的发生机制??
??冲动形成异常???1、自律性异常???2、触发活动
??冲动传导异常???1、折返激动???2、传导阻滞???3、异常传导
折返折返是快速型心律失常的最常见发生机制?
发生折返的条件：
?·折返环路:存在传导速度快而不应期长的快径（β径）和传导速度慢而不应期短的慢径（α径），快径与慢径相互连接形成一个闭合环
?·单向传导阻滞：其中一条通道发生单向传导阻滞?
·缓慢传导:另一条通道传导缓慢，?使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性,?原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动，?冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。
特征：发作呈突发突止，且常由期前收缩诱发，也易被期前收缩或快速程序刺激终止。
心律失常的诊断??
?病史??
?体格检查??
?心电图检查
?长时间心电图记录动态心电图（HolterECGmonitoring）??
?运动试验??
?食管心电生理检查??
?心腔内心电生理检查??
?三维心脏电生理标测及导航系统??
?基因检测?
第二节?窦性心律失常
02窦性心律ECG特点：????
?正常窦性心律的冲动起源于窦房结????
?P波在I、II、aVF、V4V6导联直立，在aVR导联倒置；????
?PR间期在0.12-0.20秒；????
??正常频率为60-次/分。?
窦性心律失常
?定义：是由于窦房结冲动发放频率的异常或窦性冲动向心房的传导受阻所导致的心律失常。
?分类：
一、窦性心动过速??????
二、窦性心动过缓???????
三、窦性停搏???????
四、窦房传导阻滞???????
五、病态窦房结综合征
一、窦性心动过速（sinustachycardia）?
定义：成人窦性心律的频率超过次/分为窦性心动过速
特点：窦性心动过速通常逐渐开始和终止，频率大多在~次/分。
分类?
?生理性窦性心动过速：常见于健康人、吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时；也可见于某些病理状态，如发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物时。
??不适当窦性心动过速：指在静息状态下心率的持续性增快，或心率的增快与生理、情绪激动、病理状态或药物作用水平无关或不相一致，也称特发性窦性心动过速。
治疗
??应针对病因和去除诱发因素：如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲亢等。
??药物治疗：必要时单用或联合应用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫草）；如上述药物无效或不能耐受，可选用窦房结内向电流If抑制剂伊伐布雷定。
??手术治疗：药物无效而症状显著者可考虑导管消融改良窦房结功能。
二、窦性心动过缓（sinusbradycardia）?
定义：成人窦性心律的频率低于60次/分称为窦性心动过缓。
ECG特点??窦性心律，常伴有?；??心率60次/分。
病因?
?窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员及睡眠状态。
??颅内疾病、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疽和血管迷走性晕厥等?
?应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂或洋地黄等药物。
??窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。
治疗?
?无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。?
?如因心率过慢，出现心排血量不足症状，可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物，但长期应用往往效果不确定，易发生严重副作用，故应考虑心脏起搏治疗。
三、窦性停搏?（sinusarrest）定义：窦性停搏或窦性静止是指窦房结不能产生冲动
01ECG特点?
?在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。
??长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室。?
病因?
?多见于窦房结变性与纤维化、急性下壁心肌梗死、脑血管意外等病变以及迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏；?
?应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物
?临床表现?
过长时间的窦性停搏（3秒）且无逸搏发生时，病人可出现黑矇、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生Adams-Stokes综合征，甚至死亡。治疗可参照病态窦房结综合征。
四、窦房传导阻滞（sinoatrialblock,SAB)
?定义：指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。
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?分型二度窦房阻滞分为:?莫氏（Mobitz)I型即文氏(Wenckebach)阻滞，表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍。?莫氏II型阻滞时，长PP间期为基本PP间期的整倍数。窦房阻滞后可出现逸搏心律。
病因及治疗参见病态窦房结综合征。?
四、窦房传导阻滞（sinoatrialblock,SAB)
?定义：指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。
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?分型二度窦房阻滞分为:?莫氏（Mobitz)I型即文氏(Wenckebach)阻滞，表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍。?
?莫氏II型阻滞时，长PP间期为基本PP间期的整倍数。窦房阻滞后可出现逸搏心律。
病因及治疗参见病态窦房结综合征。?
五、病态窦房结综合征（sicksinussyndrome，SSS）
?定义：简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现
?病因?纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变、淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染(布鲁氏菌病、伤寒）等?窦房结周围神经和心房肌的病变?颈动脉窦过敏、脑血管意外、高血钾、迷走神经张力增高?某些抗心律失常药物如洋地黄类药物、乙酰胆碱等
?临床表现?发作性头晕、黑朦、心悸、乏力和运动耐力下降等；严重者可出现心绞痛、心力衰竭、短暂意识障碍或晕厥，甚至猝死。?如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。
ECG特点??
①非药物引起持续而显著的窦性心动过缓（心率50次/分）；??
②窦性停搏或窦性静止与窦房传导阻滞；??
③窦房阻滞与房室阻滞并存；?
④心动过缓-心动过速综合征（bradycardia-tachycardiasyndrome),简称慢-快综合征：心动过缓与房性快速型心律失常交替发作；?
??其他心电图改变为:?
①未应用抗心律失常药物的情况下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室阻滞;?
②变时功能不全，表现为运动后心率提高不显著;?
③房室交界区性逸搏心律等。
治疗
??若无心动过缓有关症状不必治疗，仅定期随诊观察；
??有症状者应接受起搏器治疗；
??慢-快综合征：起搏器治疗后可同时应用抗心律失常药物。快速型心律失常得到矫正后（如导管消融房颤），其缓慢型心律失常的表现可减轻甚至消失,部分病人可能无需安装永久起搏器。?
?此外，由于慢-快综合征病人合并心房扑动或心房颤动使血栓栓塞发生率增高，因此应考虑抗栓治疗。?
课堂自检
下列哪一项不是病态窦房结综合征的心电图表现?（）A．持续而显著的窦性心动过缓(心率50次／分)且并非由于药物所致?B．可出现窦性停搏与窦房阻滞?C．窦房阻滞可与房室传导阻滞同时并存?D．表现为心动过缓-过速综合征，即指缓慢心律失常与快速房性心律失常交替发作E．可见心室夺获与室性融合波
答案：E
第三节?房性心律失常一、房性期前收缩（prematureatrialbeats）
定义：指起源于窦房结以外心房的任何部位的心房激动，是临床上常见的心律失常。???
临床表现?主要表现为心悸，一些病人有胸闷、乏力症状，自觉有停跳感，有些病人可能无任何症状。?多为功能性，正常成人进行24小时心电检测，大约60%有房性期前收缩发生。?在各种器质性心脏病如冠心病、肺心病、心肌病等病人中，房性期前收缩发生率明显增加，并常可引起其他快速型房性心律失常。
ECG特点①P波提前发生，与窦性P波形态不同;②PR间期毫秒;③QRS波群呈室上性，部分可有室内差异性传导;④多为不完全代偿间歇。
?治疗原则??
??通常无需治疗；??
??症状明显或触发室上性心动过速时进行治疗；??
??劝戒烟酒，限制咖啡、浓茶；??
??药物治疗：?受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、????????????????普罗帕酮和胺碘酮等。
二、房性心动过速（atrialtachycardia)
?定义：房性心动过速简称房速，指起源于心房且无需房室结参与维持的心动过速。?根据起源点不同，分为局灶性房性心动过速（focalatrialtachycardia)和多源性房性心动过速（multifocalatrialtachycardia)，后者也称为紊乱性房性心动过速(chaoticatrialtachycardia)，是严重肺部疾病常见的心律失常，最终可能发展为心房颤动。
病因?
?冠心病、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒以及各种代谢障碍均可成为致病原因。?
?心外科手术或导管消融术后所导致的手术瘢痕也可以引起房性心动过速。
?部分心脏结构正常的病人中也能见到。?
临床表现?
?可表现为心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力等症状，有些病人可能无任何症状。?
?合并器质性心脏病的病人甚至可表现为晕厥、心肌缺血或肺水肿等。症状发作可呈短暂、间歇或持续发生。?
?当房室传导比例发生变动时，听诊心律不恒定，第一心音强度变化。
ECG特点局灶性房性心动过速心电图特征包括：?
①心房率通常为~次/分;?
②P波形态与窦性P波不同;?
③当房率加快时可出现二度I型或II型房室阻滞，呈现2:1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响;?
④P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）；⑤刺激迷走神经不能终心动过速，仅加重房室阻滞;⑥发作开始时心率逐渐加速。
?多源性房性心动过速心电图特征包括:①通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同;②心房率~次/分;③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。治疗房性心动过速的处理主要取决于心室率的快慢及病人的血流动力学情况。
?如心室率不太快且无严重的血流动力学障碍，不必紧急处理。
?如心室率达次/分以上，由洋地黄中毒所致或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗。
其处理方法如下。1.病因与诱因治疗主要针对基础疾病治疗（伴随表征）。2.控制心室率可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和洋地黄以减慢心室率。3.转复窦性心律可用IA、IC或III类（胺碘酮、伊布利特等）抗心律失常药转复窦性心律，血流动力学不稳定者宜立即行直流电复律。部分局灶性房性心动过速病人药物治疗效果不佳时，可考虑导管消融治疗。?
三、心房扑动（atrialflutter）
定义：心房扑动简称房扑，是介于房速和心房颤动之间的快速型心律失常。健康者很少见,病人多伴有器质性心脏病。
病因
??多见于器质性心脏病，如风湿性心脏病、冠心病、??高心病、心肌病；
??此外，肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大、甲亢、酒精中毒、心包炎等；
??部分病人也可无明显病因。?
临床表现?
?病人的症状主要与房扑的心室率相关,心室率不快时，病人可无症状；房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。?
?不稳定倾向：可恢复窦律或转为房颤，亦可持续数月或数年；?可产生心房血栓，进而引起体循环栓塞；?
?体格检查：可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比例发生变化时，第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。
ECG特点?
①窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波，称为F波，扑动波之间的等电线消失，频率常为?次/分;?
②心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定，房扑波多以2:1及4:1交替下传；
③QRS波形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支阻滞或经房室旁路下传时，QRS波增宽、形态异常。
处理原则?
?减慢心室率的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫罩）或洋地黄制剂（地高辛、毛花苷丙）。?
?转复房扑并预防复发的药物包括IA类、IC和III类(伊布利特、多非利特和胺碘酮）抗心律失常药。?伊布利特用于新发房扑复律治疗，禁用于严重器质性心脏病、QT间期延长和窦房结功能障碍者;多非利特亦可选用。?应用IA和IC类药物复律前应先控制心室率，避免因房扑频率减慢后房室传导加快而导致心室率增加，但合并冠心病、充血性心力衰竭的房扑病人，应用IA与IC类药物容易导致严重室性心律失常，故应选用胺碘酮。?
?长期维持窦性心律可选用胺碘酮、多非利特或索他洛尔等药物
2.非药物治疗：
?直流电复律是终止房扑最有效的方法。通常应用很低的电能（低于50J),便可迅速将房扑转复为窦性心律。?
?食管调搏也是转复房扑的有效方法，尤其适用于服用大量洋地黄制剂病人。?
?导管消融可根治房扑，因房扑的药物疗效有限，对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用导管消融治疗。?
3.抗凝治疗：持续性心房扑动的病人发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗。具体抗凝策略同心房颤动。
三、心房颤动（atrialfibrillation）
定义：是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。
END后续的知识点会在过些天发出，大家敬请期待哦
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