尼非卡兰快速终止冠脉搭桥术后电风暴患者一

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时间：2020/10/8 16:16:40

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文献索引：KurisuK,HisaharaM,OnitsukaH,etal.NifekalantHydrochlorideterminatedelectricalstormsaftercoronarysurgery[J].AnnalsofThoracicSurgery,,89(5):-.

摘要

心室电风暴是由于心室电活动极度不稳定导致血流动力学恶化的恶性心律失常，指24h内自发发生的3次或3次以上的室性心动过速或心室颤动、需要行紧急电复律或电除颤的临床症候群。其中，最常见的原因是心肌缺血或梗死，而冠状动脉疾病外科手术后发作电风暴则非常少见。然而，我们在此报告一例不停跳冠状动脉旁路移植术后发生的难治性心室电风暴，我们认为，尼非卡兰在胺碘酮难治性心室电风暴中有极大的治疗潜力。

患者病情介绍

患者为72岁老年男性，既往患有糖尿病及陈旧性脑梗塞，左腿血管术后第6天出现意识模糊。辅助检查：心电图示III导联、aVF导联QS波，V4-6导联ST段压低，V3-6导联T波倒置。超声心动图示左室功能减退，室壁运动明显减弱。血管手术前检查中均无以上表现。临床诊断为急性心肌梗死。

进一步治疗行导管介入期间，患者出现休克，立即安置主动脉内球囊反搏予循环支持。冠状动脉造影显示左冠状动脉前降支狭窄90%，后降支完全闭塞，左旋支后外侧支狭窄90%。右冠状动脉高度发育不全。心电图监测未发现室性心律失常。遂急诊行冠状动脉旁路移植术至左冠状动脉前降支及左旋支。

电风暴发作及治疗经过

患者冠脉搭桥术后即刻预后良好，主动脉内球囊反搏于术后2天取出。术后第3天，突然发生室性心动过速，此为最初的电风暴发作。

图1心电图示患者无脉性单形性室性心动过速

给予患者标准的高级心脏生命支持，包括静脉注射利多卡因、硫酸镁和胺碘酮。利多卡因最初以mg的剂量注入，并以50-80mg/h的剂量继续维持。胺碘酮也先以mg的剂量10分钟注入，然后以50–25mg/h的剂量维持（直至使用尼非卡兰）。

然而，电风暴再次发作，给予重新置入主动脉内球囊反搏。随后给患者行导管介入评估旁路移植情况，并尝试在左旋支行经皮冠状动脉介入术；但在此期间患者发生了第三次电风暴。左胸内动脉造影显示左冠状动脉前降支血流充足，病人被重新送回重症监护室。第四次电风暴发作时，给予静脉注射β受体阻滞剂(兰地洛尔，3μg/kg/min，最高30μg/kg/min)。然而，术后第4天，患者再次发作了严重的电风暴。

予以停用胺碘酮，使用尼非卡兰，具体给药剂量为负荷剂量0.3mg/kg，持续5分钟，维持剂量0.4mg/kg/h推注。在尼非卡兰负荷期间（5min内），电风暴迅速地被终止，且此后再未发生室性心动过速或房颤，偶有室早发生。尼非卡兰的剂量从第4天开始逐渐减少，第5天停用。患者延长后的QTc间期为0.49秒，未见室性心动过速。

自最后一次电风暴发作后第4天和第5天，患者血流动力学稳定后，去除主动脉内球囊反搏，停用呼吸机。从最初电风暴发作到最后一次电风暴停止的时间间隔为24小时，患者接受电复律或电除颤次数为84次。

病人出院时未遗留神经功能损害，给予的抗心律失常药物是卡维地洛(5mg/天)和美西律(mg/天)。

讨论

冠状动脉旁路移植术后电风暴发作并不常见，发病比例大约只有1%。传统的抗心律失常治疗常常不能有效地治疗电风暴，电风暴也与患者高急性死亡率密切相关。

该患者电风暴发生于不停跳冠状动脉旁路移植术，而不是传统的冠状动脉旁路手术后，这表明该例患者电风暴发作是由于血运重建而引起的致心律失常作用，而非术中的持续性心肌损伤。

尼非卡兰作为单纯的钾离子通道阻滞剂，对室性心律失常有较好的疗效，该病例中，电风暴发作时，高级生命支持，胺碘酮，β受体阻滞剂等药物均无效，后采用尼非卡兰成功快速终止电风暴。提示，在治疗难治性心室电风暴上，尼非卡兰有极大的治疗潜力。