本期作者简介
庞洁，毕业于浙江大学医学院，医学硕士，主治医师，从事心血管疾病的诊治及相关研究，主持省自然基金1项，卫生厅课题1项，参与多项省部级课题。
本期指导作者简介
丁亚辉，医院心血管内科主任医师，科副主任，浙江省医坛新秀，硕士生导师，医院最佳医生和最佳下沉专家。担任浙江省康复医学会心脏介入与心衰康复专业委员会副主任委员，浙江省医学会血栓与止血分会青委会副主任委员，浙江省医学会心血管病学分会委员。主要从事冠状动脉介入诊疗技术，完成超例手术。曾赴美国、日本、以色列等国家学习。目前主持省级课题1项，厅级课题3项。在国内外期刊杂志发表论文20余篇。授权国家实用新型专利5项。
心肌梗死后心律失常和风险分层（CARISMA）研究首次使用植入式心脏监护仪（ICM）对急性心肌梗死后左室收缩功能不全患者进行持续2年的监护，观察新发心律失常。研究结果显示，80-90%的严重心律失常没有症状，超过70%的主要终点之前均有过心律失常。该研究的目的是利用ICM检测评估不同血运重建方式对新发房颤、快速性室性心律失常和缓慢性心律失常的长期风险，以及主要心血管事件的相关风险。方法：这项研究是CARISMA的特定亚组，入组了例3周内急性心肌梗死且无房颤病史的患者。所有患者均接受ICM，并随访2年。根据治疗分为直接PCI、亚急性PCI（心梗后24小时-2周）、直接溶栓伴或不伴补救PCI、无血运重建。终点为新发心律失常和MACE（心力衰竭、新发MI、中风和心源性死亡的复合终点)。结果：77名患者没有接受血管重建，49名患者仅接受了溶栓治疗，名患者在植入ICM前进行了PCI（直接PCI：63例，亚急性PCI：79例）（图1）。研究人群的基线特征见表1。新发心律失常风险（表2）：与接受PCI的患者相比，无血运重建与任何类型心律失常事件的风险增加相关（HR=1.7，P=0.01）。该部分患者发生室性心动过速的风险增加了3倍，包括持续性室速和室颤（HR=3.4，P=0.03）。而接受溶栓治疗的患者仅表现为缓慢性心律失常的风险增加了近3倍（HR=2.7，P=0.02）。图2显示了所有心律失常、房颤、缓慢性心律失常和室性心动过速的绝对风险，提示新发心律失常与血运重建方式有很强的关联性。最常见的心律失常是房颤（无血运重建33例，溶栓14例，PCI37例），其次是缓慢性心律失常（无血运重建15例，溶栓12例，PCI14例)，最后是室性心动过速（无血管重建12例，溶栓3例，PCI6例）。在各心律失常亚组中，最常见的VT类型是非持续性室速，无血运重建患者累积风险为21%。最常见的缓慢性心律失常类型是AVB，在单纯溶栓治疗的患者中的累积风险为13%。研究发现，在直接PCI、亚急性PCI和补救PCI，任何心律失常的两年累积风险没有显著差异。充血性心力衰竭、QRSms和NYHAII-III是任何新发心律失常的显著单变量危险因素，但在多因素分析中无显著差异。MACE风险：表3显示了出现新发心律失常后再次心梗、中风、心衰住院或心血管死亡的95%可信区间的多变量HR。新发心律失常的患者与无新发心律失常的患者相比，两年MACE累积风险为30%，且与血管再通的类型无关（HR=2.2，P=0.01）。无血运重建或仅溶栓治疗与任何新发心律失常相关，MACE风险增加3倍（无血运重HR=2.9，P=0.01；仅溶栓HR=3.7，P=0.01）。然而，与未发生任何心律失常的患者相比，PCI患者发生新发心律失常后发生MACE的风险是无差异的（HR=1.1，P=0.81）。图3显示了任何类型新发心律失常后发生MACE的概率。结论：这项研究首次证明，在左心室射血分数40%的心肌梗死后人群中，无血运重建或溶栓治疗的患者与PCI患者相比，ICM记录的心律失常的长期风险和继发MACE的风险都显著增加。之江心学评述：急性心梗早期再灌注治疗能显著改善患者预后已被公认，其中再灌注治疗显著降低恶性心律失常的发生是其中重要的原因之一。但以往关于这方面的研究因为缺乏长期有效的心电监测手段，主要评估的发病早期的心律失常情况，对于长期心律失常发生情况缺乏证据。CARISMA研究首次使用植入式心脏监护仪实施了长达2年的持续监护，第一次为我们完整展示了心肌梗死后左室收缩功能不全患者长期心律失常发生的情况，尤其是无症状心律失常的情况，具有重要的临床意义。研究也证实了几个问题：1、心肌梗死后心律失常发生很常见；2、房颤、缓慢性心律失常、室性心动过速是排名前三的心律失常类型；3、血运重建能有效降低心律失常和MACE事件的发生率，尤其是PCI治疗。
参考文献
AnnaFThomsenetal,Riskofarrhythmiasaftermyocardialinfarctioninpatientswithleftventricularsystolicdysfunctionaccordingtomodeofrevascularization:aCardiacArrhythmiasandRIskStratificationafterMyocardialinfArction(CARISMA)substudy,EPEuropace,April,23(4):–.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
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、之江心学：非缺血性心肌病人装不装ICD？心肌瘢痕评估可能更靠谱！
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指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：庞洁、丁亚辉
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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本文编辑：佚名
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