致心律失常性心肌病的精准分类
致心律失常性心肌病（ACM）在临床、遗传及病理学表现方面有较大的异质性。年6月EurHeartJ发表了国家心血管病中心、中医院胡盛寿院士团队的一项研究，该研究首次于国际上建立ACM临床病理分型——阜外分型。通过分析心肌组织、纤维和脂肪组织分布周向和分布比例特征，ACM终末期患者被分为4种病理学类型，每一种类型又都与特定的基因型和临床特征相关。类型1：ACM心脏表现为整个右心室由跨壁脂肪组织替代，左心室外侧壁中层有脂肪组织浸润，左心室其他向量的脂肪组织浸润局限于外层。这些患者发病较早，主要携带桥粒基因突变（DSP除外），更容易发生室性心动过速（室速），就是典型的致心律失常性右心室心肌病(ARVC)。类型2：ACM心脏纤维脂肪浸润主要位于右心室前壁，左心室只有少量脂肪和间质纤维化，纤维化可散在扩展至左心室全层而不是区域化分布，可导致左心室射血分数（LVEF）下降。此类患者主要携带非桥粒基因突变。类型3：ACM心脏表现出右心室中度纤维脂肪浸润（大约40%残余心肌），左心室的纤维脂肪替代较前两种类型更为严重。该类患者中只有29.4%检测到了基因突变，包括DSP突变和部分PLN突变携带者。类型4：ACM表现出典型的左心室受累合并轻微或无右心室受累，该组患者较少，基因突变未知。该研究还入选了92例ACM患者行心脏磁共振钆增强(CMR-LGE)检测和心电图检测，证实了类型1的患者可根据CMR-LGE将疾病进展分为3期，随着疾病进展，右心室病变逐渐加重，左心室病变在二期和三期患者中开始出现到加重。心电图胸前导联QRS波低电压是ACM患者死亡或心脏移植的独立预测因素。阜外分型为该疾病自然史描述及精准治疗向国际医学界提供了依据。[EurHeartJ,,40(21):-]
NO.2导管消融治疗心肌梗死后难治性心室颤动电风暴心肌梗死（心梗）后的心室颤动（室颤）电风暴常危及生命，导管消融是一种有效策略，但其疗效未在大样本量人群中得到证实。年5月Circulation发表了一项多中心、回顾性、观察性研究，研究对象是心梗后难治性室颤电风暴且未发生过单形性室速的患者接受导管消融治疗。消融靶点为触发室颤的浦肯野相关室性早搏（室早），主要终点事件为院内死亡和长期死亡。研究共纳入例患者[（65±11）岁，男92例，LVEF为31%±10%），其中43例（39%）患者室颤电风暴发生在心梗急性期[心梗后（4.5±2.5）天]、48例（44%）在亚急性期（1周）、19例（17%）在远期（6个月）。共在88例（80%）发现起源于瘢痕边缘区的局灶性触发灶。消融后住院期间，92例（84%）未再发生室颤，30例（27%）发生院内死亡，从室颤发生到消融手术的间隔时间与住院死亡率显著相关（每延长1天死亡风险增加1.11倍，P=0.）。在中位时间2.2年的随访，29例（36%）患者死亡。该研究证实，对于心梗后表现为局部触发室颤电风暴的患者，导管消融触发灶是挽救生命的有效方法。消融后长期生存率与心血管疾病的严重程度以及特定的合并症相关。[Circulation,,(20):-]
NO.3新型针刺射频导管消融治疗难治性室性心律失常导管消融手术失败的一个主要原因是起源于心肌深层的心律失常，传统的心内膜或心外膜入路无法触及。年4月JAmCollCardiol杂志发表了一项新型针刺射频导管消融治疗难治性室性心律失常的研究。这种新型针刺射频消融导管头端使用可伸缩的27g针头，可靶向性作用于起源于心肌深处的心律失常。该研究于3个中心纳入至少1次导管消融失败的持续性单形性室速或合并左心室功能不良的非持续性室性心律失常患者。共有31例（26例持续性单形性室速和5例伴有左心功能不良的持续性室性心律失常）患者接受了针刺消融术（术前消融失败次数的中位数为2次；非缺血性心脏病患者占71%）。平均每个患者进行15次针刺消融，73%（19/26）的室速患者成功消融了至少1处可诱发的室速，5例非持续性室性心律失常患者中有4例心律失常得到控制。随访6个月，48%的患者无再发室性心律失常，另有19%的患者病情有所改善。与手术相关的并发症包括1例需经皮穿刺引流治疗的心包积液和1例左心室起搏导线移位，无死亡病例。该研究结果表明在药物和常规导管消融治疗无效的难治性室性心律失常患者中，心肌内针刺射频消融术在可接受的操作风险下能显著抑制心律失常。[JAmCollCardiol,,73(12):-]
NO.4在发展中国家使用植入型心律转复除颤器预防心脏性猝死：ImproveSCA研究植入型心律转复除颤器（ICD）在预防心脏性猝死（SCD）中的作用已得到广泛证实，但在现实世界中，尤其在发展中国家，ICD应用不足和治疗效能偏低的现象仍普遍存在。由国家心血管病中心、中医院张澍教授牵头开展的ImproveSCA研究结果于年9月发表。该研究为发展中国家所开展的最大规模的关于ICD预防SCD的前瞻性研究，旨在评估1.5级预防标准的价值。1.5级预防标准的定义为在ICD一级预防的基础上，符合以下4项危险因素当中的1项：伴有晕厥或先兆晕厥、非持续性室速、频发性室早、LVEF＜25%。全球17个国家或地区的86个中心共纳入例符合入选标准的患者，平均随访（20.8±10.8）个月。结果显示，1.5级预防标准的患者首次室性心律失常事件发生ICD恰当治疗的风险显著高于1.0级预防组（HR=0.67，95%CI0.46~0.97，P=0.03）。相较于未植入患者，1.5级预防ICD植入组患者可降低49%的全因死亡率。1.5级预防组每多救活1人需要植入ICD的人数为10人，而在1.0级预防组中需要治疗40人。ImproveSCA研究结果不仅弥补了发展中国家既往缺乏的大型ICD研究数据，同时也将对这部分地区患者发生SCD的危险分层提供重要依据，进而提高ICD的治疗效能。[HeartRhythm,,17(3)：-]
NO.5两步识别心肌梗死后射血分数未显著降低患者的猝死风险——PRESERVEEF研究心梗后射血分数未显著降低（LVEF≥40%）且无二级预防适应证的患者同样是SCD的高危人群。年5月EurHeartJ发表了一项前瞻性、多中心、队列研究——PRESERVEEF研究，尝试通过“无创＋有创二步法”筛选SCD高危患者。第一步，通过24h动态心电图或信号平均心电图可筛查出至少1个以下无创指标（NIRFs）者为阳性：频发室早、非持续性室速、晚电位、QTc延长、T波电交替、心率变异性减低、心率减速能力不良或心率振荡异常。第二步，对第一步筛查出的患者行心室程序刺激（PVS），可诱发出室速、心室扑动或室颤者为阳性。根据结果将患者分为3组：NIRFs阴性组，NIRFs阳性+PVS阴性组，NIRFs阳性+PVS阳性组，仅对两步均为阳性的患者植入ICD。主要终点事件为严重室性心律失常事件（室速/室颤），ICD恰当治疗或SCD。研究连续入选例患者（平均LVEF为50.8%），步骤一阳性者例，最终例接受PVS检查，步骤二阳性者41例，最终37例植入ICD。平均随访32个月，PVS阳性组中9例患者发生ICD恰当治疗（9/41，22%），另外两组均未发生主要终点事件。因此，“无创＋有创”两步法筛选SCD高危患者阴性预测值高达%。PRESERVEEF研究开创了两步法筛查心梗后LVEF未显著降低患者的猝死风险。[EurHeartJ,,40(35):-]
NO.6左束支起搏开创心脏起搏新纪元左束支起搏（LBBP）通过经静脉穿室间隔起搏左束支，不仅获得了类同希氏束起搏的生理性起搏效果，还弥补了希氏束起搏的不足，是目前起搏领域的一项重大创新。本年度LBBP进展迅速，JAmCollCardiol邀请国家心血管病中心、中医院张澍教授发表述评，对LBBP的研究现状、技术操作要点、相关机制、临床意义以及亟待解决的问题进行了总结。围绕LBBP，年HeartRhythm连续发表了多篇我国学者的重要研究文章。温州医院的黄伟剑教授曾报道了第1例左束支起搏成功的病例，此次又在HeartRhythm杂志发表“左束支起搏技术的入门指导”文章，详细介绍如何操作LBBP。国家心血管病中心、中医院陈柯萍教授等前瞻性观察了LBBP在87例有起搏适应证的缓慢性心律失常患者的成功率为80.5%，短期随访显示，LBBP较右心室间隔部起搏有明显较窄的起搏QRS时限且安全可行。国家心血管病中心、中医院的樊晓寒教授等探索LBBP在房室传导阻滞患者中的可行性、安全性和短期疗效，33例患者的LBBP成功率为90.9%，起搏阈值稳定，QRS时限窄，同时超声评估左心室收缩同步性得到较好保留，可能有室间隔穿孔的并发症。医院的李若谷教授等探索LBBP对心力衰竭（心衰）合并左束支传导阻滞患者进行心脏再同步治疗的效果，研究纳入11例心衰合并左束支传导阻滞的患者，行LBBP并随访6.7个月后，患者心功能及心衰指标均得到明显改善。[JAmCollCardiol,,74(24):-；HeartRhythm,,16(12)]
NO.7心房颤动合并冠心病患者的抗栓治疗策略心房颤动（房颤）合并冠心病的抗栓治疗策略临床多有争议。年NEnglJMed发表针对房颤合并稳定性冠心病的抗栓治疗研究——AFIRE研究。研究纳入房颤合并稳定性冠心病患者例，按1∶1随机分配到利伐沙班单药治疗组（10/15mg，每日1次）和联合治疗组（利伐沙班10/15mg，每日1次联合1种抗血小板药物）。结果显示，单药治疗和联合治疗组每年发生由脑卒中、系统性栓塞、心梗、需要血运重建的不稳定型心绞痛和全因死亡组成的有效性终点的风险分别为4.14%和5.75%（HR=0.72，95%CI0.55~0.95，P0.），主要大出血事件的风险分别为1.62%和2.76%（HR=0.59，95%CI0.39~0.89，P=0.01）。该研究结果提示：对于房颤合并稳定性冠心病患者，利伐沙班单药治疗的抗栓效果不劣于联合一种抗血小板药物治疗，且单药治疗安全性更优。年4月NEnglJMed发表了针对房颤伴发急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后抗栓治疗的一项研究。该研究纳入例计划服用P2Y12拮抗剂的急性冠状动脉综合征或PCI术后的房颤患者，随机接受阿哌沙班或维生素K拮抗剂，并接受阿司匹林或安慰剂治疗6个月。主要终点是严重或临床相关的非严重大出血，次要终点为包括死亡、住院和缺血性事件发生的复合终点。阿哌沙班治疗患者的主要终点事件发生率显著低于接受维生素K拮抗剂治疗的患者(10.5%对14.7%，HR=0.69，95%CI0.58~0.81，P0.)，接受阿司匹林治疗患者的主要终点事件发生率显著高于安慰剂组(16.1%对9%，HR=1.89,95%CI1.59~2.24，P0.)。阿哌沙班组患者的死亡率或住院率低于维生素K拮抗剂组(23.5%对27.4%，P=0.)，两组缺血性事件差异无统计学意义。结果表明，在伴发急性冠状动脉综合征或PCI术后的患者中，一种包含阿哌沙班（不包含阿司匹林）的抗血栓治疗方案与维生素K拮抗剂、阿司匹林或两者联用的治疗方案相比，出血风险及住院率均更低。[NEnglJMed,,（12）:3-；NEnglJMed,,（16）:-4]
NO.8心房颤动消融新技术——利用脉冲电场消融隔离肺静脉安全有效射频或冷冻消融是目前房颤消融的主要能量形式，但两者对消融组织的选择性均较差。脉冲电场消融（pulsefieldablation,PFA）是一项具有组织选择性的非产热技术，其损伤机制为消融过程中亚秒级电场在细胞膜上产生微小气孔，这一过程被称为电穿孔。在各种细胞中，心肌细胞对脉冲电场的阈值最低，从而使得在脉冲电场中心肌细胞最先被坏死。年7月JAmCollCardiol发表了IMPULSE和PEFCAT两项试验，评估PFA治疗阵发性房颤的安全性和有效性。消融策略采用双极PFA专用波形：若采用单相波需要全麻配合肌松剂以减少肌肉收缩；若采用双向波用镇静即可。3个月后重复上述操作以评估肺静脉隔离的持久性。该研究共纳入81例患者，所有肺静脉均被单相（15例）或双相PFA（66例）快速隔离，能量释放时间≤3min，X线曝光时间（13.1±7.6）min。通过连续的波形优化，3个月后所有肺静脉仍被隔离的患者从18%提高到了%。在中位数为天的随访中，除1例手术相关的心脏压塞外，无其他主要不良事件发生。随访12个月，87.4%±5.6%的患者无再发心律失常事件。该研究为PFA的首次人体试验，结果显示PFA最先消融心肌组织，使得简便且超快速的肺静脉隔离具有良好的持久性和安全性。[JAmCollCardiol,,74:-]
NO.9大规模试验验证智能手表识别心房颤动可靠性应用穿戴式设备对人群房颤患者筛查的研究也在本年度取得重要成果，进一步探索智能手表应用程序（App）识别房颤的能力及可靠性。年11月NEnglJMed发表了一项评估智能手表识别房颤可靠性的大规模试验结果。该研究在8个月内招募了名自我报告无房颤的受试者，如果智能手表App识别出不规则脉搏则通知并启动远程医疗，并向受试者邮寄贴片式心电图记录仪直至使用7天。该研究的主要目的是评估App所识别的不规则脉搏而心电图提示为房颤的比例，以及目标置信区间宽度为0.10的不规则脉搏间隔的阳性预测值。结果显示，在中位监测时间天里，仅名受试者（0.52%）收到了不规则脉搏的通知。在名返回包含可分析数据的贴片式心电图记录仪的受试者中，总体房颤发生率为34%，65岁或以上受试者房颤发生率为35%。心电图观察到房颤同时随后又通知了不规则脉搏的阳性预测值为0.84（95%CI0.76~0.92），而在心电图上观察到房颤同时随后又具有不规则血流速度图的阳性预测值为0.71（97.5%CI0.69~0.74）。该研究结果表明，在接收到不规则脉搏通知的受试者中，34%的人在随后的心电图检查中提示为房颤，84%的通知确为房颤。该研究提示可穿戴智能设备可作为房颤高危人群的日常有效监测手段。另一个重要的研究医院陈韵岱教授等完成的一项基于光电容积脉搏波（PPG）技术筛查房颤的研究。研究纳入人（平均年龄35岁，男86.7%）使用华为手环或手表监测脉率。经过至少14天的监测，发现人（0.23%）“疑似房颤”。在接受有效随访的人中，人（87%）经临床评估、心电图或24h动态心电图确诊为房颤，PPG的阳性预测值为91.6%（95%CI91.5%~91.8%）。疑似和确诊房颤的发生率均随着年龄增大而明显增高。在确诊房颤的例患者中，例（95.1%）随后使用移动App进行房颤整合管理，近80%的高危患者接受了抗凝治疗。相较于苹果智能手表，华为设备检出可疑房颤后确诊率较高，而且在筛查后继续利用移动互联网技术有效地进行患者管理，真正实现了从早期筛查到长期综合管理的全程跟踪。然而华为设备“疑似房颤”的患者比例较低（0.23%对0.52%），基于两个公司对于房颤的检测算法不同，目前尚不能断言孰优孰劣。[NEnglJMed,,(20):-；JAmCollCardiol,,74(19):-]
NO.10成人罕见基因突变与心脏性猝死相关如何找出SCD高危患者并进行有效的预防是目前亟待解决的难题。近年来，随着基因组学及其技术的蓬勃发展，人类得以在分子水平对疾病的发生发展加以解释。年11月JAmCollCardiol发表的一项研究评估了SCD中罕见致病基因突变的患病率，探讨这种突变对无症状成人的影响。该研究共纳入例成年起病的SCD患者与例正常对照，通过全外显子基因测序最终识别出个基因突变，其中14个被认为是致病突变或可能致病突变。这14个致病突变或可能致病突变共出现在15例SCD患者中，其在SCD患者中的存在率显著高于对照组（2.5%对0%，P＜0.)。研究者随后前瞻性地纳入例无症状成年人进行验证，共发现41例（0.9%）成人存在致病或可能致病突变。经过平均14.3年的随访，这些携带致病或可能致病突变基因的人发生SCD风险显著增加（HR=3.24，95%CI1.20~8.79，P=0.02）。该研究在成年SCD患者中筛选出了致病或可能致病基因突变，这些突变在无症状的成年人中发生率近1%。[JAmCollCardiol,,74(21):3-]
本项工作得到了中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会相关领导和专家的指导和支持，并在文献遴选、翻译、整理工作得到了陈柯萍、樊晓寒、唐闽、张凤祥、李若谷、牛红霞、刘育、孙奇、周益锋、赵玲教授，赵爽医生，李晓瑶、薛潇迪、周彬、孙雪荣博士以及编辑部的大力支持，在此一并表示感谢。
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