中医院心脏内科华伟张澍
华伟
年，国内心脏起搏领域取得了长足进步，笔者分3个部分进行总结，以供交流。
?心脏起搏治疗“放心MRI工程”
真实世界中，植入起搏器的患者中有相当一部分具有磁共振成像（MRI）检查的真实需求。现有的兼容MRI起搏系统，如Surescan起搏系统，拥有完备的MRI兼容电极，具备安全、方便的MRI检查条件，经国家食品药品监督管理总局/美国食品药品管理局/欧盟（CFDA/FDA/CE）认证兼容全身MRI扫描，提供了临床治疗和疾病管理的一体化全面解决方案。但实践中能否安全、有效、顺利地进行MRI检查，需要心内科和影像科的共同协作。
年，“放心MRI工程”由放射科和心内科携手，在20多家中心建立了院内临床实践合作，旨在通过两个学科共同参与学术活动，紧密协作，跨界交流，积极探讨MRI检查中的问题，积累经验，最终达成兼容MRI起搏系统植入患者MRI检查指导建议，造福植入兼容MRI起搏器患者。
医院起搏植入规范化培训蓬勃开展
为响应国家卫生计生委关于“医院综合能力工作方案”的政策，医院医生心律失常诊疗能力提高，由中国医师协会牵头、美敦力公司支持的“全国百县心律失常规范化治疗与新技术培训项目”在江苏、江西、云南、四川、安徽、甘肃、新疆等地继续蓬勃开展。通过理论培训、基地观摩和导师带教等多种方式，为县级医师搭建优秀的学术交流平台，旨在建立和完善县市级心律失常医师培训流程，培训一批具有基本理论水平和基础临床操作技能的心脏起搏器植入医师，医院心律失常疾病的诊断和治疗水平，造福县级地区的心律失常患者。
远程随访大数据发布
随着起搏器植入数量的逐年增加，起搏器临床随访需求随之增加。传统诊室随访存在耗时、经济花费高、常常忽略随访间歇无症状事件等弊端；而远程监测功能可早期监测不良事件，降低不必要的随访，优化卫生保健资源，降低医疗花费，并可改善预后。国内于年2月10日植入了第1例具有远程监测功能的起搏器，即德国百多力公司的具有家庭监测功能的起搏器，并随即开展了多中心、前瞻性的“家庭监测功能心血管植入型电子器械的临床应——多中心注册研究”。研究入选植入百多力公司具有家庭监测功能的心脏起搏器（PM）、心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步治疗（CRT）、心脏再同步起搏器（CRT-D），以期了解其临床应用现状。该研究结果的公布，即是国内心血管植入型电子器械远程监测临床应用大数据的发布。
研究表明，年2月10日至年12月31日，家医院参与注册研究，共例患者植入了具有家庭监测功能的植入型电子器械，共传输.7万余次信息。借助百多力授权的第三方公司管理家庭监测数据，无信息传输比例仅7.8%。该项全球最大的家庭监测数据库，证实了百多力授权的第三方公司负责网络监测和数据管理方式对家庭监测数据管理的价值。
医院成为全球最大的心脏起搏治疗中心
中医院年接受心脏植入型器械治疗的患者超过例，其中PM植入台，CRT/ICD台，成为全球最大的心脏起搏治疗中心。
?心律转复除颤器预防心脏性猝死1《冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识》（1）冠心病患者经过经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术（CABG）血运重建后，仍有不少患者会在病程的不同阶段出现心力衰竭（心衰）和室性心律失常。心脏性猝死（SCD）为这类患者的主要死亡方式。STICH研究显示，即使接受了CABG完全血运重建治疗，SCD仍占所有死亡的1/3。因此，血运重建术后，在缺血性心脏病患者的长期管理中，SCD仍然是严峻挑战。
“冠心病血运重建后心脏性猝死的预防（EPCI）专家共识”由中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会共同参与制定，年3月和7月召开了两次共识研讨会议，年12月完成初稿，并于年3月定稿公布。EPCI专家共识聚焦血运重建后的SCD，为猝死防治提供了较全面的临床处理建议，内容囊括缺血性心脏病SCD的预防策略、血运重建后SCD的风险评估、急性心肌梗死后SCD预防、稳定性冠心病血运重建后SCD的预防等。
2IMPROVESCA临床研究SCD的植入型ICD治疗仍然是个全球性的问题，虽然ICD的临床证据充足，但全球范围内ICD的应用仍然不足，尤其是针对潜在高危患者的一级预防。“1.5级”预防是在国际公认的一级预防的适应证基础上，再增加射血分数25％、频发室性早搏、非持续性室性心动过速（室速）、晕厥及晕厥前兆四大高风险因子之一，进行针对性地植入ICD预防。
该研究是我国牵头开展的一项前瞻性、非随机、非盲、全球性、干预性、多中心上市后研究。入组标准是，根据美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律协会（ACC/AHA/HRS）或欧洲心脏病学会（ESC）指南，患者符合植入ICD的Ⅰ类适应证。其主要目标是证明植入ICD或CRT-D后，在符合“1.5级”预防标准的受试者和二级预防患者中，恰当治疗（电击和抗心动过速起搏治疗）室速或心室颤动（室颤）的比率相近。次要目标是比较植入装置与未植入装置的“1.5级”预防患者的病死率。
IMPROVESCA研究主要在发展中国家开展，预期入组例患者，其中例植入ICD，随访2年，预计年完成随访。目前全球已有15个国家、81个研究中心参加；截至年底，全球顺利入组超过例，中国超过例，其中，中国35个中心参加，入组患者超过例，已发表10篇摘要。
3全皮下除颤器上市年全皮下除颤器（S-ICD）获得CFDA认证，并率先在中医院等开展了波士顿科学公司研发的S-ICD的植入。首批在国内8家医院开展，已为12例患者植入了S-ICD，标志着S-ICD治疗在中国全面开启。
常用的ICD植入方法是通过外周静脉将除颤电极导线送入右心室，并将电极导线与脉冲发生器相连后埋置于左胸皮下。而经静脉植入ICD除颤电极导线存在诸如静脉异常植入困难、术中穿刺并发症、导线脱位与断裂、导线感染、血栓形成、导线拔出困难等问题。近年来，S-ICD系统问世并逐渐开始应用于临床，S-ICD的导线与脉冲发生器均埋于皮下，除颤导线不直接接触心脏及相关静脉，进而可避免静脉导线所致的相关并发症，并减少心肌损害。S-ICD的安全性及有效性已得到IDE研究、EFFORTLESS研究等的证实。目前认为，S-ICD适用于大多数患者SCD的预防。对于无静脉通路（闭塞性或先天性），经静脉ICD植入存在较高的风险（如对于血液透析患者、儿科患者、免疫功能不全患者）、离子通道病（长QT综合征、Brugada综合征），易发生装置感染或导线故障，有心内膜炎病史，特别是不能经静脉植入ICD导线的患者可作为首选。
?慢性心力衰竭心脏再同步治疗1心脏再同步化治疗植入医师培训项目CRT是心衰治疗的有效方法，但我国CRT植入量与临床需求仍相差甚远，在CRT植入量的提高和技术普及方面，还存在一些困难，主要是CRT植入医师的数量不能满足临床需求，技术水平尚有待进一步提高。
年，中华医学会心电生理和起搏分会心衰器械治疗工作委员会和中国医师学会心律学专业委员会发起的“汇智于心聚力于行”CRT植入医师培训项目在中医院、医院、医院、西安医院等中心陆续开展。项目采用手术演示和病例讨论相结合的培训方式，由拥有深厚理论知识和丰富实践经验的资深起搏专家授课或手术演示，理论联系实践，举一反三，更有针对性地解决临床工作中遇到的难题，旨在使CRT技术在心衰患者当中得到更加充分地利用。
2左室四极电极在国内全面使用左心室四极导线的出现是CRT疗法里程碑式的技术进步，在减少CRT植入并发症和提高CRT疗效方面具有明显的优势。左心室四极导线的电极数增加至4个，通过不同电极-电极间、左心室电极-右心室除颤线圈间的排列和组合，提供十多种起搏向量的不同配置，可个体化选择最佳的左室起搏向量，有效降低左室起搏阈值，还能避免膈神经刺激。而且，四极导线给予术者更多靠近心底部位的起搏向量选择，因此，术中可尽可能将左心室四极导线的头端植入至靶静脉的远端，以增加电极导线的稳定性；通过起搏最佳同步化起搏位点，提高CRT疗效。此外，激素电极，如全球使用量第一的优化左室四极导线AttainPerforma上，其头端的四个电极均含有激素。这也就意味着，无论选择哪两个电极头端作为起搏向量，均能获得较低的起搏阈值。因此，四极电极具有减少膈神经刺激、阈值稳定、稳定性佳等优点。年不但上市了AttainPerforma，新一代左室四极导线AcuityX4亦在中国成功应用于心衰患者的临床治疗。此外，带有左室多部位起搏功能的多点起搏CRT也已在国内应用，该技术可同时起搏左室两个位点，进一步提高CRT的疗效。
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